Про лазеры

Про лазеры, лазерное выравнивание перегородки и лазерное удаление аденоидов.
Легенды, физика процесса и реалии жизни.

Довольно часто мне приходится отвечать на вопросы от пациентов типа «а делаете ли вы операции лазером (или чаще «ЛАЗАРЕМ»)? Или « ну вы же оперируете лазером, это же не больно?». Или совсем категорическое пожелание: «Я хочу операцию ТОЛЬКО ЛАЗЕРОМ».

В сознании большинства наших сограждан, такое физическое явление, как лазерное излучение – является просто магией. Считается, что лазер – это какой-то «добрый свет». И стоит им только посветить, как все плохое само отваливается. Аденоиды исчезают; полипы, бородавки и прочее новообразования пропадают; перегородки сами выравниваются. Причём все это якобы происходит абсолютно без боли и без малейшей кровопотери.

К большому сожалению, далеко не все люди могут похвастаться хорошими знаниями по физике, или даже хорошей оценкой по этому предмету в школе. Есть такие люди и в наших СМИ. Благодаря чему с экранов льется поток искаженной и неверной информации.

Итак, начнём с самых начал.

Слово «лазер» — это транслитерация английской аббревиатуры «laser». Оно расшифровывается как Light Amlification by Stimulated Emission of Radiation. Это переводится «усиление света посредством вынужденного излучения». То есть лазер – это световое излучение, которое вследствие многократного усиления обладает очень высокой энергией. Причём свет это излучение обладает рядом особенностей. Оно монохроматичное (одна длина волны), когерентное (колебания совпадают по фазе) и поляризованное (все колебания происходят в одной плоскости).

Лазер – это концентрированный пучок света. Вспомните, как в детстве мы выжигали увеличительным стеклом от солнечного света на куске деревяшки. Это, конечно, не лазерный луч, но это примерно тот эффект, который получается при использовании лазера. Лазерный луч рассекает материал и это происходит из-за его быстрого и сильного нагрева. И свойства такого лазерного скальпеля оказались очень ценными в медицине, когда речь идет об операциях на тканях с мощным кровообращением. Лазером можно сделать разрез, при этом из-за нагрева краев раны произойдет «заваривание» кровеносных сосудов. Это явление называется коагуляция. Поэтому работа лазером уменьшает кровоточивость, и соответственно кровопотерю пациента.

Но разрез остаётся разрезом! Может ли это быть без боли? Конечно нет. При использовании лазерного скальпеля выполняется традиционная анестезия, местная, или общая. Такая же, которая бы проводилась и при операции металлическим скальпелем.

Лазеры, используемые в хирургии можно условно поделить на 1) дистанционные и 2) контактные.

1. Дистанционные лазеры (например углекислотный или эрбийевый) воздействует на ткани через воздух. То есть им можно производить резку, держа рабочий наконечник на некотором удалении от ткани. Примерно как лазеры пришельцев в «Войне миров»

Одна из особенностей их излучения – прямолинейное распространение. То есть луч идет абсолютно по прямой. Поэтому мы не можем «пролезть» лазерным лучом в какие-то узкие извилистые пространства. Дистанционный лазер хорош для работы на открытых зонах, в которых есть где «разойтись». Например, при удалении новообразований на поверхности кожи. Или для лазерной шлифовки кожи. Или для тех операций, где можно широко раскрыть рану. Удобно, например, работать лазером в полости рта и глотки после установки роторасширителя. Быстро и качественно им можно частично удалить миндалины, выполнить коррекцию мягкого нёба при храпе, удалить опухоль.

А верхние дыхательные пути, и полость носа и носоглотка – это узкие извилистые ходы. И манипулировать лазерным лучом там не получится. До аденоида, который находится в самом конце полости носа (а это на глубине 10-12 см) им вообще не достать. Мы только повредим стенки носового хода.

Кроме того, углекислотный лазер обладает очень незначительной, в сравнении с контактными лазерами, коагулирующей способностью. То есть, он плохо заваривает кровеносные сосуды. Это идеальный инструмент для шлифовки кожи, который позволяет «снять» с поверхности 500 микрон!

Но, если производить разрез миндалины, и попасть на более-менее крупный кровеносный сосуд – будет кровотечение. А раз будет кровотечение, необходимо будет отложить лазер, взять электрокоагулятор *, и «заваривать» кровоточащий сосуд.

Электрокоагуляция сосуда

Для ЛОР операций такой лазер не имеет никаких особых преимуществ перед железным скальпелем. Или ножницами. Или любым другим режущим инструментом. А вот 500 микрон эпидермиса мы скальпелем ну никак не снимем. Человек вообще не в состоянии вручную манипулировать в таких пределах. Снимешь больше – и вместо эффекта омоложения на коже появятся рубцы. А лазер с этим прекрасно справляется и самостоятельно такой микроскопический слой испаряет. А задача врача – только качественно и без пропусков обработать всю поверхность. Так что каждой работы свой инструмент. Ведь главное – результат, а не процесс.

2. Контактные лазеры — например неодимовый – ИАГ и диодный лазер. В них лазерный луч распространяется по гибкому стекловолокну. Конец этого стекловолокна и является рабочим режущим инструментом. Поэтому резка происходит контактно — при прикосновении волокна к ткани. При помощи специально разработанных инструментов, такой лазерный световод можно провести в любую узкую полость, в том числе в нос и носоглотку. Его можно ввести даже в просвет вены и «заварить» её у пациента с варикозным расширением вен. Характерная особенность данных лазеров – сильный нагрев тканей. Благодаря этому происходит практически полная коагуляция всех сосудов в зоне операции. Обратной стороной этого эффекта является сильный термический ожог окружающих тканей.

Это оправдано при онкологических операциях, где такое полное заваривание сосудов препятствует попаданию раковых клеток из зоны операции в кровоток. Или в сосудистой хирургии, где только лазерное излучение определенной длины волны может вызвать разогрев и склеивание стенок сосуда, наполненного кровью.

Удалить миндалину таким контактным лазером – без проблем, но термический ожог поверхности разреза – его никуда не денешь. Будет дольше заживать, на поверхности образуется больше рубцов. Уж лучше скальпелем, как кощунственно это не звучит. А кровоточащие сосуды прицельно коагулировать электрохирургическим аппаратом.

Аденоид таким лазером удалить, конечно, можно. Но из-за его анатомического положения это будет исключительно неудобно и долго. Да, кстати нигде в мире аденоид лазером не удаляют. Именно потому, что неудобно и долго. А поэтому незачем мучить ни пациента, ни анестезиолога и ни хирурга. Удаляют аденоид старым добрым аденотомом (это такой кольцевидный нож), остатки аденоида прицельно добирают через нос шейвером (это такая миниатюрная турбинка), а кровотечение останавливают электрокоагуляцией. Естественно, это происходит под контролем эндоскопа через нос, чтобы нигде не оставить фрагментов аденоидной ткани и не пропустить кровоточащий сосуд.