Про лазери

Про лазери, лазерне вирівнювання перегородки та лазерне видалення аденоїдів.
Легенди, фізика процесу і реалії життя.

Досить часто мені доводиться відповідати на питання від пацієнтів типу «а чи робите ви операції лазером (або частіше «Лазар»)? Або «ну ви ж оперуєте лазером, це ж не боляче?». Або зовсім категоричне побажання: «Я хочу операцію ТІЛЬКИ ЛАЗЕРОМ».

У свідомості більшості наших співгромадян, таке фізичне явище, як лазерне випромінювання – є просто магією. Вважається, що лазер – це якийсь “добрий світло”. І варто їм лише посвітити, як все погане саме відвалюється. Аденоїди зникають; поліпи, бородавки та інші новоутворення зникають; перегородки самі вирівнюються. Причому все це нібито відбувається абсолютно без болю і без найменшої крововтрати.

На превеликий жаль, далеко не всі люди можуть похвалитися хорошими знаннями з фізики, або навіть гарною оцінкою з цього предмету в школі. Є такі люди та в наших ЗМІ. Завдяки чому з екранів ллється потік спотвореної та невірної інформації.

Отже, почнемо з початку.

Слово «лазер» – це транслітерація англійської абревіатури «laser». Воно розшифровується як Light Amlification by Stimulated Emission of Radiation. Це перекладається «посилення світла за допомогою вимушеного випромінювання». Тобто лазер – це світлове випромінювання, яке внаслідок багаторазового посилення володіє дуже високою енергією. Причому світло цього випромінювання має ряд особливостей. Воно монохроматичне (одна довжина хвилі), когерентне (коливання збігаються по фазі) і поляризоване (всі коливання відбуваються в одній площині).

Лазер – це концентрований пучок світла. Згадайте, як в дитинстві ми випалювали збільшувальним склом від сонячного світла на шматку деревинки. Це, звичайно, не лазерний промінь, але це приблизно той ефект, який виходить при використанні лазера. Лазерний промінь розсікає матеріал і це відбувається через його швидкий і сильний нагрів. І властивості такого лазерного скальпеля виявилися дуже цінними в медицині, коли мова йде про операції на тканинах з потужним кровообігом. Лазером можна зробити розріз, при цьому через нагрівання країв рани відбудеться «заварювання» кровоносних судин. Це явище називається коагуляція. Тому робота лазером зменшує кровоточивість, і відповідно крововтрату пацієнта.

Але розріз залишається розрізом! Чи може це бути без болю? Звичайно, ні. При використанні лазерного скальпеля виконується традиційна анестезія, місцева, або загальна. Така ж, яка б проводилась і при операції металевим скальпелем.

Лазери, які використовуються в хірургії можна умовно поділити на 1) дистанційні та 2) контактні.

1. Дистанційні лазери (наприклад вуглекислотний або ербієвий) впливає на тканини через повітря. Тобто їм можна робити розріз, тримаючи робочий наконечник на деякому віддаленні від тканини. Приблизно як лазери прибульців в «Війні світів»

Одна з особливостей їх випромінювання – прямолінійне поширення. Тобто промінь йде абсолютно по прямій. Тому ми не можемо «пролізти» лазерним променем в якісь вузькі звивисті простори. Дистанційний лазер добре підходить для роботи на відкритих зонах, в яких є де «розійтися». Наприклад, при видаленні новоутворень на поверхні шкіри. Або для лазерного шліфування шкіри. Або для тих операцій, де можна широко розкрити рану. Зручно, наприклад, працювати лазером в порожнині рота і глотки після установки роторозширювача. Швидко і якісно їм можна частково видалити мигдалини, виконати корекцію м’якого піднебіння при хропінні, видалити пухлину.

А верхні дихальні шляхи, і порожнину носа і носоглотка – це вузькі звивисті ходи. І маніпулювати лазерним променем там не вийде. До аденоїда, який знаходиться в самому кінці порожнини носа (а це на глибині 10-12 см) їм взагалі не дістати. Ми тільки пошкодимо стінки носового ходу.

Крім того, вуглекислотний лазер володіє дуже незначною, в порівнянні з контактними лазерами, коагуляційною здатністю. Тобто, він погано заварює кровоносні судини. Це ідеальний інструмент для шліфування шкіри, який дозволяє «зняти» з поверхні 500 мікрон!

Але, якщо робити розріз мигдалини, і потрапити на більш-менш велику кровоносну судину – буде кровотеча. А раз буде кровотеча, необхідно буде відкласти лазер, взяти електрокоагулятор *, і «заварювати» судину, що кровоточить.

Електрокоагуляція судини

Для ЛОР операцій такий лазер не має ніяких особливих переваг перед залізним скальпелем. Або ножицями. Або будь-яким іншим ріжучим інструментом. А ось 500 мікрон епідермісу ми скальпелем ну ніяк не знімемо. Людина взагалі не в змозі вручну маніпулювати в таких межах. Знімеш більше – і замість ефекту омолодження на шкірі з’являться рубці. А лазер з цим прекрасно справляється і самостійно такий мікроскопічний шар випаровує. А завдання лікаря – тільки якісно і без пропусків обробити всю поверхню. Так що для кожної роботи свій інструмент. Адже головне – результат, а не процес.

2. Контактні лазери – наприклад неодимовий – ІАГ і діодний лазер. У них лазерний промінь поширюється за гнучким скловолокном. Кінець цього скловолокна і є робочим ріжучим інструментом. Тому різка відбувається контактно – при дотику волокна до тканини. За допомогою спеціально розроблених інструментів, такий лазерний світловод можна провести в будь-яку вузьку порожнину, в тому числі в ніс і носоглотку. Його можна ввести навіть в просвіт вени та «заварити» її у пацієнта з варикозним розширенням вен. Характерна особливість даних лазерів – сильне нагрівання тканин. Завдяки цьому відбувається практично повна коагуляція всіх судин в зоні операції. Зворотною стороною цього ефекту є сильний термічний опік навколишніх тканин.

Це виправдано при онкологічних операціях, де таке повне заварювання судин перешкоджає попаданню ракових клітин із зони операції в кровотік. Або в судинної хірургії, де тільки лазерне випромінювання певної довжини хвилі може викликати розігрів і склеювання стінок посудини, наповненого кров’ю.

Видалити мигдалину таким контактним лазером – без проблем, але термічний опік поверхні розрізу – його нікуди не дінеш. Буде довше гоїтися, на поверхні утворюється більше рубців. Вже краще скальпелем, як би жахливо це не звучало. А судини що кровоточать прицільно коагулювати електрохірургічним апаратом.

Аденоїди таким лазером видалити, звичайно, можна. Але через його анатомічне положення це буде виключно незручно і довго. Так, до речі ніде у світі аденоїди лазером не видаляють. Саме тому, що незручно і довго. А тому нема чого мучити ні пацієнта, ні анестезіолога, ні хірурга. Видаляють аденоїди старим добрим аденотомом (це такий кільцеподібний ніж), залишки аденоїда прицільно добирають через ніс шейвером (це така мініатюрна турбинка), а кровотечу зупиняють електрокоагуляцією. Звісно, це відбувається під контролем ендоскопа через ніс, щоб ніде не залишити фрагментів аденоїдної тканини та не пропустити судину, що кровоточить.